一名验尸官裁定，医院对一名残疾妇女护理的“严重失败”“可能导致了她的死亡”。

Chloe Every（如图）有学习困难和肌肉萎缩，于2019年4月被送入罗姆福德的女王医院，扫描显示可能有肠癌的迹象。

医生给这位27岁的病人开了吗啡——尽管这对她的肌肉状况有风险——并于5月8日第一次心脏骤停。

她的家人上周在一次调查中表示，她后来被转移到普通病房，于2019年5月14日在“激动和痛苦”的状态下去世。

巴金、哈弗林和雷德桥大学医院NHS信托基金会随后在2019年将此案提交给验尸官进行了初步审查，建议死因是晚期癌症和肌强直性营养不良症（MD）。

但对Every女士死亡的调查显示，她在医院接受的护理“失败”——包括吗啡的处方，这会导致MD患者的呼吸系统问题，缺乏专业的学习障碍护士来帮助她与工作人员沟通，以及在Every女士似乎睡着了，无法同意的情况下给她灌肠。

周一，东伦敦高级验尸官格雷姆·欧文在东伦敦验尸法庭上发表了他的结论，称这些失误“可能导致了她的死亡”。

“调查得出的结论是，在克洛伊住院期间，医院工作人员的多次行为和疏忽不符合当地和国家的指导方针，”欧文先生告诉沃尔瑟姆斯托的法庭。

“单独采取这些行动并不一定会导致严重失败。

“但总的来说，护理方面的失败确实是严重的失败。

“我们没有任何证据证明吗啡处方是合理的；易感患者观察中出现的显著和频繁的松弛；而且对于这种非常侵犯性和亲密的手术，没有任何接近同意的东西。”

艾弗里女士的死亡是由心脏骤停并发症引起的，验尸官说，这“可能”是由艾弗里女士在治疗肠癌时服用的吗啡引起的。

艾弗里女士的尸体没有进行验尸。

艾弗里的阿姨丽莎·艾弗里此前曾在调查中表示，她的侄女在第一次心脏骤停的当天“还在睡觉”的时候就被灌肠了。

实施手术的护士Asia Bawah告诉法庭，她认为Every女士“没有口头上的同意”。

但欧文周一表示，有证据表明，医院工作人员“不知道应该如何采取适当的同意程序”。

验尸官还批评信托的医生和护士对艾弗里女士的护理缺乏“清晰和及时的记录”，这意味着他无法对疏忽进行法律测试，也无法确定在已确定的失败和艾弗里女士的死亡之间是否存在“明确的因果关系”。

“如果信托基金的医生在GMC的指导下做了他们应该做的事情，我就能更好地确定吗啡的处方是否合理，”欧文先生告诉法庭。

“如果护理人员提供了关于他们治疗克洛伊的决策的清晰和现代的记录，我完全有可能能够考虑专家病理证据，帮助我了解克洛伊的死亡机制。”

他补充说：“我担心这些行动和事件不是孤立发生的。”

欧文先生下令将《预防未来死亡条例》第28条的报告发送给信托基金，以及卫生和社会保健国务秘书和质量保健委员会（CQC）。

艾弗里的姨妈丽莎·艾弗里在一份声明中说：“我无法原谅或忘记，克洛伊在经历了可怕的照顾之后去世了，她本应与家人平静地度过最后的日子，信托基金故意告诉验尸官她死于癌症和肌强张性营养不良症。”

“如果我没有坚持进行独立的三级调查，就不会发现心脏骤停在导致她死亡中的作用，也不会听到这次调查。”

艾维家人的律师Caron Heyes说：“本周听到的关于克洛伊护理的很多方面都引发了严重的患者安全问题，包括在同意和最佳利益程序方面的失败，这对有学习障碍的患者至关重要。”

“由于信托基金未能对克洛伊的死亡进行适当的调查，验尸官花了四年多的时间来审理她的案件。

“这是令人震惊的。家庭不应该强迫医院正确调查他们的错误。”

BHR大学医院NHS信托基金将有56个工作日对验尸官报告中提出的问题作出回应。

该基金会的首席执行官马修·特雷纳在一份声明中说：“克洛伊在我们医院没有得到应有的照顾，我们感到非常抱歉。”

“我们还想向她的家人道歉，因为我们对她的死亡进行的初步调查不够彻底，给他们带来了痛苦。

“自她于2019年去世以来，我们已采取措施改善对学习障碍患者的护理，我们希望这能给人们带来一些小小的安慰。”